Logo blå saman.no

Langvarige og koordinerte tjenester - LKT-prosjektet

Kommuner og sykehus i Helse Bergen sitt foretaksområde startet i 2016 et felles prosjekt for å bedre samarbeidet med og om pasienter og brukere med behov for helhetlige og koordinerte tjenester.

Tilbakemeldinger fra pasienter, pårørende og ansatte i ulike deler av tjenestene, både lokalt og nasjonalt, har over tiår vært tydelige på at tjenestetilbudet til pasienter og brukere med behov for helhetlige og koordinerte tjenester ikke er gode nok. 

Målet med LKT-prosjektet er at pasienter og brukere med behov for sammensatte tjenester skal oppleve trygghet, kvalitet og egenmestring.

Rapporten det her refereres til, oppsummerer arbeidet med prosjektet Langvarige og koordinerte tjenester (LKT-prosjektet) fra 2016 til 2019 (PDF).

Prosjektgruppen som ble etablert i 2016 fikk følgende oppdrag: 

LKT-prosjektet skal    

  • Omhandle pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester.
  • Være et samhandlingsprosjekt på tvers av tjenestenivå.
  • Ha ambisjoner om å finne fram til felles løsninger på felles utfordringer for flere av gruppene innen målgruppen.
  • Utforme et generisk forløp for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester.

LKT-prosjektet er et lokalt samarbeidsprosjekt forankret i samhandlingsstrukturen for kommuner og spesialisthelsetjenesten i Helse Bergen sitt foretaksområde. Styringsgruppe, prosjektgruppe, arbeidsgrupper og et eget kjerneteam har arbeidet for å finne løsninger som kan bidra til mer helhetlige og koordinerte tjenester for prosjektets definerte målgruppe.

Prosjektet er gjennomført i samsvar med de rammer som er nedfelt i Prosjektdirektivet og bygger på Forprosjektet Langvarige og koordinerte tjenester gjennomført i perioden desember 2013 til mai 2014.

Prosjektets målsettinger ble søkt oppnådd gjennom følgende prosjektfaser:

  • Prosjektorganisering og samskaping av direktiv
  • Datainnsamling
  • Analyse og modellutforming
  • Planlegging og gjennomføring av pilot
  • Evaluering, justering  og forslag til implementering

Rapporten er en oppsummering av arbeidet fram mot planlegging og gjennomføring av pilot.

Brukeren

Prosjektet har hatt fokus på personer med behov for helhetlige og koordinerte tjenester som av ulike grunner har reduserte forutsetninger for å være delaktige i samordning av egen behandling. Det dreier seg om pasienter og brukere som trenger hjelp til koordinering av tjenestetilbudene fra flere aktører, som for eksempel fra spesialisthelsetjenesten, primærhelsetjenesten, NAV og skolehelsetjenesten.

Grafisk illustrasjon/figur. Den gode dagen - oversikt over tjenestetilbudene fra ulike tjenesteytere for pasienter og brukere.

 

Den gode dagen

Modellen Den gode dagen er et viktig målbilde som tar utgangspunkt
i pasient/brukers sin situasjon og behov. Den illustrerer at innsatsen
fra aktørene samordnes og tilpasses den enkelte pasient og bruker.
Prosjektet har arbeidet for å finne svar på hvordan involverte aktører i
større grad kan samordne tjenestene og individuelt tilpasse disse.
Det er innhentet kunnskap for å belyse utfordringer og muligheter.

Kunnskap er innhentet gjennom:

  1. Samle kunnskapsmateriale og forskning
  2. Feltarbeid, der et team har fulgt barn og voksne under opphold i
    sykehus,/sykehjem/skoler/hjemme m.m.
  3. Kartlegging og drøfting av flere problemstillinger i tverrfaglige arbeidsgrupper på tvers av fag- og forvaltningsnivå.

 

Sentrale utfordringer

Sammenfatning av materialet forteller om mye godt arbeid, men har også avdekket følgende sentrale utfordringer:

  • Manglende avklaringer av hva «helhetlig og koordinert» betyr for den enkelte bruker og pårørende.
  • Mangel på system for å fange opp og avklare hvilke aktører som skal
    innlemmes, og hvordan aktører fra ulike tjenester kan og skal imøtekomme brukernes behov.
  • Med bakgrunn i funn har prosjektet utviklet «LKT- rammeverket».
    LKT-rammeverket har til hensikt å bidra til et samarbeid mellom pasient/bruker, pårørende og aktuelle aktører fra ulike deler av tjenestene.

 

LKT- rammeverket

LKT-rammeverket har til hensikt å bidra til et samarbeid mellom pasient/bruker, pårørende og aktuelle aktører fra ulike deler av tjenestene. Ved hjelp av fem obligatoriske hovedelementer samt beskrivelser av roller og verktøy skal rammeverket stimulere til et strukturert og forsterket samarbeid på tvers av fag- og forvaltningsnivå, et såkalt «aktørfellesskap». Etablering av slike aktørfellesskap må være basert på samtykke fra pasient/bruker.

Rammeverket gir systematikk og struktur for et pågående samarbeid samtidig som det gir rom for individuell tilpasning og dynamisk bruk - uavhengig av diagnoser, utfordringsbilder, alder osv. Bruk av rammeverket skal tilpasses den enkeltes utfordringer og behov – og virke over tid i ulike faser og situasjoner – i alle deler av ett livsløp.

For å oppnå et forpliktende og strukturert samarbeid i aktørfellesskapet har rammeverket fem obligatoriske hovedelement som er gjensidig avhengig av hverandre.

De fem hovedelementene i rammeverket

Grafisk modell og oversikt over de fem hovedelementene i LKT-rammeverket A-E.

 Figur 2, LKT-rammeverkets fem hovedelementer

- Tar utgangspunkt den enkelte pasient/bruker sine historier om eget liv, hva som skaper de gode dagene og hva som skaper mindre gode dager. Pasient/bruker sine historier om livet før og nå og om opplevelse av egen helse er viktig informasjon for aktørene i aktørfellesskapet. Målet er at historier som formidles og tematikk som drøftes bidrar til å gjøre den enkelte involverte samt aktørfellesskapet som helhet bedre i stand til å gi den rette hjelpen.

- Pasient/bruker, eventuelle pårørende og ulike andre involverte aktører utgjør et aktørfellesskap – et team - der alle har ulike roller, og der de sammen skal drøfte og avklare aktuelle fellesoppdrag og målsettinger. Et aktørkart visualiserer en kompleksitet i antall aktører pasient/bruker og eventuelle pårørende må forholde seg til. Et aktørkart kan også
bidra til å synliggjøre behov for å inkludere nye og andre aktører og til å etablere kontaktlinjer mellom involverte.
I tillegg til pasient/bruker og eventuelle pårørende er det identifisert fire roller som har en særdeles viktig funksjon i samarbeidet og som derfor alltid må være en del av ethvert aktørkart.

De fire rollene er:

  •  Koordinator og leder av aktørfellesskapet
  • Fastlege
  • Kontaktlege/- psykolog i spesialisthelsetjenesten
  • Intern koordinator i spesialisthelsetjenesten

En av de fire obligatoriske rollene i alle aktørfellesskap er koordinator og leder av aktørfellesskapet. Personen som innehar denne rollen skal være kontatktpunkt for Aktørfellesskapets gjennomføring av samarbeidet.

Aktørfellesskapets felles plan for samarbeid er en forpliktende avtale inngått av aktørene i det enkelte aktørfellesskap. Felles plan for samarbeid vil være unik for den enkelte pasient/bruker og skal beskrive aktørenes enighet om hvordan samarbeidet skal organiseres, styres, gjennomføres og evalueres.
- Planen skal være en veiviser i samarbeidet og fungere som et styringsredskap for koordinator og leder av aktørfellesskapet. For koordinator og leder av aktørfellesskapet vil planen også fungere som mandat for innhold i aktuell koordinatorfunksjon.

Dette elementet blir resultatet av operasjonalisering av «Felles plan for samarbeid», det er selve gjennomføringsdelen av planens innhold og prosess. Koordinator og leder for aktørfellesskapet skal benytte «Felles plan for samarbeid» i sin ledelse av fellesskapets arbeid og sikre gjennomføring etter prinsipper for kvalitetsforbedring.

I selve prosjektrapporten vises eksempler på verktøy/maler som må videreutvikles og suppleres ved eventuell bruk.

Videre oppfølging

Styringsgruppen godkjente rapporten i mai 2020 og anbefaler at kunnskap, erfaringer og løsningsforslag fra LKT-prosjektet tas i bruk i samarbeidspartenes utvikling og planlegging av tjenester til de fire pasientgruppene helsefellesskapene er bedt om å prioritere. (Jf. Nasjonal helse og sykehusplan 2020-2035).
Styringsgruppen anbefaler at rapporten fra LKT-prosjektet gjøres tilgjengelig og at det legges til rette for at LKT-rammeverket prøves ut i lokalt utviklingsarbeid.
Prosjektdokument



Sist oppdatert 18.06.2024