Samarbeid om pasienten
Koordinerte tenester mellom sjukehus, kommune og private
Medisinsk fagleg utval (MFU) har på oppdrag frå dei fire samarbeidsutvala utarbeidd generelle retningslinjer for samarbeid mellom fastlege og spesialisthelsetenesta. Retningslinjene bygger på anbefalingar frå Norsk forening for allmennmedisin (NFA) og gjeld somatisk helse, psykisk helse og rusmedisin. Retningslinjene blir også anbefalt følgt i samarbeidet mellom fastlegar og private avtalespesialistar.
Retningslinjene skal sikre god og forutsigbar arbeids- og ansvarsfordeling mellom fastlege og legar/psykologar i spesialisthelsetenesta, og likare praksis i den medisinske samhandlinga på tvers av ulikg fagområde / avdelingear, og frå lege til lege.
Retningslinjene er tatt i bruk og partane pliktar å gjere retningslinjene kjent for eigne tilsette inkludert næringsdrivande fastlegar med avtale, og sikre etterlevelse i eigen organisasjon.
Praksiskonsulentordninga (PKO) er peikt ut som kontaktpunkt for spørsmål og tilbakemeldingar knytta til retningslinjene.
God samhandling er mellom anna å tryggja god inn- og utskriving i sjukehus. Kommunane og spesialisthelsetenesta har i lag utarbeidd avtalar og rutinar for samhandlinga. Det er viktig at desse vert følgt.
Avtale for inn og utskriving somatikk
Rutine for elektronisk meldingsutveksling somatikk
Kontaktinformasjon for inn og utskriving somatisk sektor (PDF)
Ofte stilte spørsmål og svar ved inn og utskriving
God samhandling er mellom anna å tryggja god inn- og utskriving i sjukehus. Kommunane og helesføretaket har i lag utarbeidd avtalar og rutinar for denne samhandlinga. Det er viktig at desse vert fulgt for at me i lag får til best mogeleg samhandling. Det er viktig at all dialog vert journalført.
Avtale og rutinar innan rus og psykisk helsevern er om lag som i somatikk, med nokre unntak.
Rutine for elektronisk meldingsutveksling for rus og psykisk helse
Det har alltid vore god tradisjon for munnleg dialog knytt til samhandling om pasientar innan rus og psykisk helsevern. Dette er bra og ein skal halde fram med det, men det er viktig at og den munnlege dialogen vert journalført:
Ofte stilte spørsmål ved inn og utskriving av pasientar innan psykisk helse og rus
Sikre kontinuitet i behandling og oppfølging av gravide, fødande, barselkvinner og det nyfødde barnet og forankring av samarbeidet mellom likeverdige partar. Avklare oppgåvedeling, kompetansebehov og ansvarstilhøve i samarbeidet om enkeltbrukarar/pasientar ved inn- og utskriving frå obstetrisk eining i spesialisthelsetenesta.
Avtale svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg
Retningsline for samhandling innen svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg
Samhandling i situasjonar der det er vurdert som tenleg at personer med særskilte helse- og omsorgsbehov får bistand frå kommunalt personell under opphald i spesialisthelsetenesta.
Kommunale kontaktadresser for pasientar med følgjebehov
– jfr. særavtale prosedyre til Tjenesteavtale 2 ved behov for følgje under opphald i spesialisthelsetenesta:
| Kommune | Kontaktpunkt | Telefonnummer |
|---|---|---|
| Askøy | Fagsjef tjenester for utviklingshemma | 56 15 82 47/ 97 05 17 40 |
| Alver | Tenesteleiar heimetenesta | 56 37 56 03/ 47 46 09 93 |
| Austevoll | Helseservicekontoret | 55 08 10 00/ 90 36 54 14 |
| Austrheim | Nordliheimen | 56 16 20 40/ 97 65 98 22 |
| Bergen | Etat for tjenester til utviklingshemmede Kontaktpersoner:
Helene Myklebustad Kjersti Moe |
|
Bjørnafjorden | Avdeling forvaltning og koordinering | 91 67 20 72 |
| Eidfjord | Helse og omsorgsleiar | 53 67 35 70 |
| Gulen | Leiar tiltaksnemnda | 57 78 20 65 |
| Fedje | Kristin Aase | 56 16 51 25 |
| Kvam | Helse og omsorgssjef | 56 55 30 93/ 90 59 85 79 |
| Masfjorden | Masfjorden sjukeheim v/avd.leiar | 56 16 65 00 |
| Modalen | Modalstunet Bu og opptrening | 56 59 90 90 |
| Osterøy | Helse, omsorg og sosial
| 56 19 21 81 |
| Samnanger | Koordinerende enhet v/ pleie og omsorg | 56 58 98 50/ 56 58 98 53 |
| Ulvik | Ergoterapeut Reidun Stavestrand Ulvik omsorgstun | 40 00 71 91/ 56 52 70 80 |
| Vaksdal | Forvaltningskontoret | 56 59 44 00 |
| Voss | Leiar tildelingskontoret | 56 52 13 00 |
| Øygarden | Kristin Straume | 99 79 95 26 |
Avtale for betre samarbeid og heilskaplege pasientforløp mellom spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta. Føremålet med avtalen er å skildra eit kommunalt tilbod om døgnopphald for øyeblikkeleg hjelp(ØHD) for pasientar med behov for somatiske helsetenester, og tenester innan psykisk helsevern og rusbehandling.
| Lenke til kvar særavtale | |
|---|---|
| Askøy | Austevoll |
| Bergen | Fusa |
| Kvam Herad | Norhordland |
| Samnanger | Øygarden |
| Voss | |
Nokre treng heilskapelege og koordinerte tenester både i kommune og i spesialisthelsetenesta.
I tillegg til helsetilstanden synliggjort gjennom diagnosar og nedsett funksjon, kan utfordringar på følgjande områder være sentrale for personen: Bolig, økonomi, familie, utdanning, tannhelse, ernæring, kulturell bakgrunn mm.
Avtale for pasientar med heilskapelege behov
Særavtale for samarbeid om opplæring av pasientar, brukarer og pårørande
I tillegg til avtalane har me i felleskap utarbeidd pasientforløp. Forløpa er tilpassa vår organisering og har som mål å leggja til rette for god samhandling til det beste for pasienten.
Rus- og psykiatri (ROP)
Pasientar med alvorleg ruslidelse har ofte samtidig psykisk sjukdom, og pasientar med psykisk sjukdom har mye hyppigare ruslidingar enn gjennomsnittet i befolkninga, forkorta til ROP-lidingar, og kan følgje dette Psykiatri og rus-forløpet (ROP-forløpet).
Psykoseforløp
Målsettinga for psykoseforløpet er at fleire menneske med psykoselidingar skal klara seg sjølve og ha eit stabilt og meiningsfullt (verdig) tilvære i eigen bustad. Det er også eit viktig mål å førebyggje dramatiske akuttinnleggingar og langvarige innleggingar i døgnpost. Behandling og bistand skal gå føre seg på lågaste effektive nivå (dag, poliklinikk, ambulant, kommunale tenester) til rett tid utan opphald.
Akuttforløp
Fastlegar og anna personell i primærhelsetenesta som tek kontakt med spesialisthelsetenesta i forbindelse med akuttpsykiatrisk hjelp kan følgje dette akuttforløpet.
Pakkeforløp for kreft, psykisk helse og rus
Pakkeforløp for kreft (helse-bergen.no)
Pakkeforløp psykisk helse og rus (helse-bergen.no)
Verktøyet du finn her består av sju samhandlingsforløp for dei vanlegaste psykiske helseplagene hos barn og unge. Forløpa fungerer som eit kart over tenestene og gir oversikt over dei ulike tenestene si rolle og ansvarsområde.